企業名 *

会社所在地 *

担当者部署名 *

担当者名（氏） *

担当者名（名） *

担当者ご連絡先電話番号 *

担当者メールアドレス *

ECサイトURL *

主要取扱い商材 * （例）アパレル・ファッション・雑貨

ご利用中の決済代行会社 *

ご利用中のECカートシステム *

チャージバック保証をご検討されている理由についてお聞かせください。 * A - 直近でチャージバックによる売上取消や返金が発生したB - 直近で不正利用による被害はないが、万一のために備えておきたいC - これからECサイトやオンライン販売を始める予定があるD - 3Dセキュアを導入していない / 導入できないため、対策が必要E - 現在の不正対策やサービスに不安があり、見直しを検討している

ECサイトクレジットカード月間取扱高 * 直近１ヶ月のクレジットカードでのおおよその売上高を選択肢からお選びください A. 開店したばかりのため実績なしB. 0~100万円C. 101～300万円D. 301万～500万円E. 501万円～1,000万円F.1,001～3,000万円G. 3,001万円～5,000万円以上H,5,001万円～10,000万円I.10,001万円～

取扱カードブランド * Windowsの場合はCtrlキーを押しながらクリック、Macの場合はcommandキーを押しながらクリックで複数選択が可能です。

直近一年間のチャージバック履歴 * 直近12か月での概算被害額を選択肢からお選び下さい A. 直近12ヶ月でのチャージバックはありませんB. 確定したチャージバックはないが、利用内容調査など不正利用懸念ありC. 1～5万円D. 6～10万円E. 11～20万円F. 21～30万円G.31~50万円H. 51～100万円I. 101万円以上

現在の不正対策 * 現在行なっている不正対策についてお選び下さい。Windowsの場合はCtrlキーを押しながらクリック、Macの場合はcommandキーを押しながらクリックで複数選択が可能です。

上記で不正検知システムを選択した場合はサービス名をご記載ください（ 500文字以内で入力してください）（例）ASUKA

3Dセキュアの運用方法として当てはまるものを選択してください。 * （※現在の不正対策で「3Dセキュア」を選択していない場合はDを選択してください。） A - リスク判断によって必要な場合にのみ3Dセキュア認証を実施しているB - 初回ないしゲスト決済時およびカード番号登録時のみ3Dセキュア認証を実施しているC - 決済の都度3Dセキュア認証を実施しているD - 3Dセキュアを導入していない

定期購入商品の取り扱い * ありなし

属性確認実施の目安金額属性確認を実施している場合、どの様な運用で実施されているか教えて下さい。 ※属性確認とは決済代行会社またはカード会社（アクワイアラー）を通じて、クレジットカードの発行会社に属性情報（氏名・住所・電話番号など）を照合してもらう作業を言います。弊社セキュリティブログもご参照ください（https://akuru-inc.com/knowledge/） A. 3万円以上B. 5万円以上C. 10万円以上

その他の不正対策（ 500文字以内で入力してください）現在行っている不正対策においてその他をお選びの場合、対策内容を教えて下さい。

チャージバック履歴については、提携決済代行会社様へ当社から確認する事があります * 同意する

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